¿Qué es el No Surprises Act y Cómo protege a los Pacientes en EE.UU.?
La asistencia médica en Estados Unidos de por si es costosa. Imagina lo que puede pasar cuando das con una institución médica que intenta hacerte pagar mucho más que lo que corresponde. Por suerte, existen normas como la No Surprises Act que te protegen de este tipo de abusos.
En este artículo te contamos todos los detalles sobre la No Surprises Act. Te brindamos algunos ejemplos que te ayudarán a entender mejor tus derechos y defensas ante los abusos. Además, te explico el paso a paso para hacer que desaparezcan esas facturas infladas e injustificadas por servicios médicos.
¿Qué es el No Surprises Act?
El No Surprises Act es una legislación federal en Estados Unidos que entró en vigor el 1 de enero de 2022. Es relativamente reciente y pocas personas están informadas sobre las ventajas y beneficios que representan para ellos.
El objetivo principal de No Surprises Act es proteger a los consumidores de recibir facturas médicas inesperadas por servicios que no estaban cubiertos por su aseguradora.
La mayoría de los casos reportado de abusos en la factura médica, se centraban en casos de emergencia o situaciones en las que los pacientes no pueden controlar qué proveedores los atienden. Al verse obligado a tratarse de emergencia, las personas aceptaban condiciones en las que algunas instituciones de salud se aprovechaban para inflar la factura.
¿Por qué se creó el No Surprises Act?
Antes de la implementación de esta ley, los pacientes se enfrentaban a facturas médicas «sorpresivas» cuando:
- Recibían tratamiento de proveedores fuera de la red de su aseguradora sin previo aviso.
- En emergencias, acudían al hospital más cercano sin verificar si estaba dentro de la red de su seguro.
- Los proveedores de servicios especializados, como anestesistas o radiólogos, no formaban parte de la red del seguro, generando facturas adicionales elevadas.
Esta situación causaba grandes problemas financieros para muchos pacientes, quienes no tenían opción de elegir proveedores en situaciones críticas. Las facturas sorpresivas podían superar miles de dólares, incluso si los pacientes contaban con un seguro médico.
¿Qué tipo de facturas médicas cubre el No Surprises Act?
La ley No Surprises Act se enfoca en dos áreas clave: servicios de emergencia y tratamientos con proveedores fuera de red que el paciente no puede controlar. A continuación, se detallan los escenarios que cubre:
Servicios de Emergencia: Hospitales, Clínicas y Servicios Médicos No Planificados
La ley garantiza que, en una emergencia, el paciente pueda acudir al hospital o clínica más cercana sin preocuparse por si ese centro está dentro de la red de su aseguradora. Esto es importante porque en situaciones críticas, como un infarto o un accidente grave, no es posible elegir el proveedor más adecuado según la red del seguro.
Ejemplo: Si un paciente es trasladado a un hospital fuera de red en ambulancia, este no deberá recibir una factura adicional. El tratamiento se facturará como si fuera dentro de la red del seguro.
Protección clave: El paciente solo paga el copago, deducible o coaseguro estipulado en su póliza, incluso si recibe atención en un hospital fuera de la red.
Servicios fuera de red en situaciones No controlables
En ocasiones, aunque el hospital o centro de salud esté dentro de la red del seguro, ciertos proveedores específicos no lo están. Esto sucede frecuentemente con especialistas como anestesistas, radiólogos o patólogos que participan en procedimientos sin que el paciente tenga control sobre su selección.
Ejemplo: Si un paciente se somete a una cirugía en un hospital de la red, pero el anestesista es un proveedor fuera de la red, el paciente no recibirá una factura adicional directa del anestesista.
Protección clave: La aseguradora y el proveedor deberán resolver el pago servicios complementarios entre ellos sin involucrar al paciente.
Cobertura Máxima y Costo Compartido dentro de la Red
En todos los casos cubiertos por el No Surprises Act, el monto máximo que el paciente debe pagar es el costo compartido que corresponde a los servicios dentro de la red del seguro (copago, deducible o coaseguro). Esto pone un freno a las instituciones de salud, a inflar facturas de forma artificial o desproporcionada.
Ejemplo: Si la póliza del paciente establece un copago de $100 y un deducible de $1,000 para emergencias dentro de la red, este mismo esquema se aplicará incluso si el servicio es proporcionado fuera de la red.
Protección clave: No se permiten cargos adicionales fuera de estos parámetros, independientemente de si algunos proveedores no forman parte de la red. El seguro es responsable de cubrir los costos adicionales directamente con los proveedores fuera de la red.
Ahora entiendes por qué el No Surprises Act brinda tranquilidad a los pacientes. Garantiza que estos no recibirán facturas inesperadas en situaciones donde no pueden controlar la elección de los proveedores.
En emergencias o tratamientos complejos, el paciente solo paga los montos establecidos en su plan, sin preocuparse por cargos adicionales ocultos o facturas de especialistas no cubiertos. La ley fomenta la transparencia y la justicia en la facturación médica, asegurando que las aseguradoras y proveedores manejen los pagos directamente.
¿Cómo reclamar facturas sorpresivas paso a paso?
Reclamar una factura médica sorpresiva puede ser un proceso tedioso, pero es esencial para proteger tus finanzas. La Ley No Surprises Act brinda las herramientas necesarias para evitar cargos indebidos y asegurar que solo pagues lo que corresponde según tu plan de salud. A continuación, encontrarás los pasos que debes seguir para resolver cualquier factura inesperada y evitar que te cobren de más.
Pasos para Reclamar una Factura Sorpresiva
Paso 1: Verifica con tu aseguradora si el cargo está registrado correctamente.
- Antes de actuar, comunícate con tu compañía de seguros para confirmar si la factura corresponde a un servicio cubierto o si hay algún error en el registro.
- Pide que dejen constancia en su sistema de que estás reclamando un cobro indebido para asegurar el seguimiento del caso.
Paso 2: Contacta al hospital o proveedor y menciona el No Surprises Act.
- Llama al centro de salud o proveedor que emitió la factura y menciona que te amparas bajo la Ley No Surprises Act.
- Solicita que ajusten el monto y argumenta que la ley prohíbe cargos adicionales por proveedores fuera de la red en situaciones no controlables.
Paso 3: Pide que la factura sea ajustada según los términos de la ley.
- Si el hospital o proveedor ofrece una reducción parcial, no aceptes ajustes que no reflejen el costo compartido de tu plan de salud (copago, deducible, o coaseguro).
- Insiste en que los montos se ajusten para aplicarse al máximo de gasto anual de tu seguro.
Paso 4: Si la factura supera los $400 del estimado inicial, presenta una disputa.
- En situaciones donde la factura excede en más de $400 el estimado de buena fe, tienes derecho a presentar una disputa formal.
- Este tipo de reclamo puede realizarse en línea a través de la página oficial del Departamento de Salud.
Paso 5: En caso de no llegar a un acuerdo, presenta un reclamo ante el Departamento de Salud.
- Si el hospital, proveedor o aseguradora no resuelve la disputa, puedes escalar la situación mediante un reclamo oficial al Departamento de Salud de EE.UU.
- Esta entidad tiene la autoridad para intervenir y garantizar que la ley se aplique correctamente.
Un detalle relevante que NO puedes ignorar
Es fundamental recordar que algunos proveedores pueden intentar que firmes un consentimiento para renunciar a tus derechos bajo el No Surprises Act.
Si recibes una notificación para firmar, lee cuidadosamente y asegúrate de no aceptar términos que anulen las protecciones legales que la ley te otorga. Este paso puede marcar la diferencia entre pagar un cargo justo o enfrentar una deuda inesperada.
Otra forma de protegerte contra facturas médicas abusivas
Otra forma muy efectiva de combatir contra los abusos de algunas clínicas, es contratar un seguro de salud. Normalmente, las empresas aseguradoras tienen procedimientos y personal que revisa y valida las facturas médicas, ya que ellos asumen parte del pago de estas.
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